તબીબી-ઓપરેશન ખર્ચની લિમિટ વીમાકંપની નકકી ન કરી શકે
કલેઈમ મૂકનારને મેડિકલ બિલનાં પૂરેપૂરાં નાણાં ચૂકવવાનો હુકમ કરતું ફોરમ
Mysamachar.in:વડોદરા
વડોદરામાં ગ્રાહક તકરાર નિવારણ ફોરમે એક નોંધપાત્ર ચુકાદો આપ્યો છે. ફોરમે જણાવ્યું છે કે, તબીબી ખર્ચ કે ઓપરેશન ખર્ચની લિમિટ વીમાકંપની નકકી ન કરી શકે. કઈ સારવાર માટે કેટલો ખર્ચ થાય અને કંપનીએ કલેઈમ મૂકનારને કેટલો ખર્ચ આપવો, એ નક્કી કરવાનો હક્ક કંપનીને નથી. વડોદરામાં મયૂર પરમાર નામનાં 61 વર્ષનાં એક દર્દીએ બંને આંખોમાં કેટરેકટ સર્જરી કરાવી હતી. તેમણે આ સારવાર માટે રૂ.1.64 લાખનો ખર્ચ કર્યો. બાદમાં આ દર્દીએ બિલ વગેરે કાગળો સાથે ઓરિએન્ટલ વીમા કંપની સમક્ષ કલેઈમ કર્યો. કંપનીએ કહ્યું : આ કેસમાં વીમા કંપની રૂ.49,000 ની રકમ મંજૂર કરી શકશે. બિલની પૂરેપૂરી રકમ ચૂકવવામાં આવશે નહીં.
દર્દીનાં કહેવા પ્રમાણે, વીમા કંપની આ ઓપરેશન માટે આ ખર્ચને વાજબી લેખતી નથી અને તેથી બિલની પૂરેપૂરી રકમ ચૂકવવામાં આવશે નહીં, એમ જણાવ્યું. બાદમાં આ દર્દીએ ગત્ ફેબ્રુઆરી માસમાં વીમા કંપની વિરુદ્ધ વડોદરા જિલ્લા ગ્રાહક તકરાર નિવારણ ફોરમ (એડિશનલ) સમક્ષ દાવો દાખલ કર્યો. અને બિલની પૂરેપૂરી રકમ ચૂકવવામાં આવે એવી માંગણી કરી. અરજીમાં દર્દીએ જણાવ્યું કે, વીમાકંપનીએ પોલીસીની શરતોનું ખોટું અર્થઘટન કર્યું છે. અને દાવાની રકમની આંશિક ચૂકવણી ખોટો નિર્ણય છે.
બંને પક્ષોની દલીલો અને રજૂઆતો સાંભળી ફોરમે કહ્યું, આ ઓપરેશન ખર્ચ સંબંધે વાજબી રકમ શું હોય શકે એ બાબતે કંપનીની પોલીસી સ્પષ્ટ નથી. અને કંપનીએ પોલીસીની શરતોનું અર્થઘટન સ્પષ્ટ રીતે કર્યું નથી. તથા ફોરમે આ કેસમાં નિરીક્ષણ કર્યું કે, સારવાર ખર્ચ તમે કયા ડોકટરની સારવાર લ્યો છો ? કઈ હોસ્પિટલમાં ઓપરેશન કરાવ્યું છે ? તેનાં પર આધાર રાખે છે અને વીમાકંપની આ સારવાર ખર્ચની લિમિટ નક્કી ન કરી શકે. જુદીજુદી હોસ્પિટલમાં સારવાર ખર્ચ, ઓપરેશન ખર્ચ અલગ અલગ હોય શકે છે. બાદમાં, ફોરમે એવો ચુકાદો આપ્યો કે, આ કેસમાં કલેઈમ મૂકનારને રૂ.1.15 લાખ, 9 ટકા વ્યાજ અને અરજી ખર્ચ સહિતની તમામ રકમ આ ચુકાદાની તારીખથી 60 દિવસની અંદર વીમાકંપની ચૂકવી આપે.
